بازنگری آمار اختلال‌های روانی در ایران

احمد نوربالا، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران، علت افزایش ۶۰ درصدی آمار بیماری‌های روانی در جامعه ایران طی ۹ سال اخیر را سیاست‌ها و برنامه‌هایی می‌داند که حاصل آن استرس، اضطراب و تنش است.

وی با استناد به تحقیقات انجام شده طی سال‌های ۷۸ تا ۸۷ می‌گوید: «میزان شیوع اختلال‌های روانی در میان ایرانیان در فاصله ۹ سال، ۶۰ درصد افزایش پیدا كرده و به اندكی بیش از ۳۴ درصد رسیده است. میزان ابتلا به اختلال‌های روانی در کشور ما  سالانه رشدی ۵،۲ درصد دارد.»

در این زمینه، زمانه با صبا اصفهانی پژوهشگر و متخصص انسان‌شناسی پزشکی در مورد مولفه‌های اختلال‌های روانی و اینکه آمارهای موجود تا چه اندازه قابل اعتماد است، گفت‌وگویی کرده است.

تعریف سلامت روان و اختلال روانی چیست؟ تفاوت این دو با هم چیست؟

صبا اصفهانی: تعاریف زیادی برای سلامت و  ناخوشی روانی توسط رویکردهای مختلف علمی ارائه شده که همین تنوع در تعاریف نشان‌دهنده جهانشمول نبودن مفهوم سلامت و ناخوشی روانی است.

سلامت و بیماری روانی دامنه وسیعی را پوشش می‌دهد که از میزان رشد و رفاه فردی، مشکلات روزمره زندگی، اختلال‌های متداول مثل اضطراب و افسردگی تا اختلال‌های جدی روانی مثل اسکیزوفرنی و افسردگی- شیدایی را دربرمی‌گیرد. گرچه این شرایط بسیار متنوع اخیراً در قالب مدل‌های روانپزشکی معاصر غربی دیده و فهمیده می‌شود و سلامت روانی اغلب توسط این مدل‌ها تعریف و به وسیله آن مدیریت می‌شود، تحقیقات روانپزشکی فرهنگی، انسان‌شناسی پزشکی و پزشکی اجتماعی در سایر نقاط دنیا نشان داده‌اند که این  تعاریف و در پی آن مداخلاتی که می‌شود در همه فرهنگ‌ها و جوامع لزوماَ کارایی ندارد و در هر مکانی شکل و الگوهای خاص خود را پیدا می‌کند. به این جهت که نرم‌ها و خط رفتارهای طبیعی در دوره‌های مختلف و در مکان‌های مختلف متفاوت است، دادن تعریفی ثابت برای سلامت و اختلال روانی، ناشی از نوعی نگاه ساده‌انگارانه به این دو مفهوم مهم است.

از آنجایی که تعریف سلامت و اختلال روانی تابعی از مولفه‌های زیستی، فرهنگی و اجتماعی است و این مولفه‌ها دینامیک و تابع زمان هستند، مرزکشیدن بین این دو و ادعای اینکه یک تفاوت ثابت جهانشمول در سلامت و اختلال روانی وجود دارد بسیار مشکل است.

مولفه‌های سلامت روان چیست و سازمان بهداشت جهانی در مورد آن چه می‌گوید؟

مولفه‌های سلامت روانی همانند مولفه‌های ناخوشی روانی تابعی هستند از شرایط زیستی روانی - اجتماعی فرد که قطعاَ با مولفه‌ای به نام فرهنگ فرد و فرهنگ جامعه‌ای که فرد در آن زندگی می‌کند به‌طور مدام در تعامل است.

اگر مایل هستید که تعریف سازمان بهداشت جهانی از سلامت روان را در این مصاحبه به عنوان یک خط پایه در نظر بگیرید مشکلی نیست به این شرط که فراموش نکنیم این یک تعریف جهانشمول نیست و تمامی مولفه‌هایش در شرایط مختلف نسبی خواهد بود.

به‌طور مثال سازمان بهداشت جهانی سلامت روان را حالتی از بهزیستی تعریف می‌کند  كه در آن فرد قابلیت‌هایش را باز می‌شناسد و قادر است با استرس‌های معمول زندگی مدارا کند، از نظر شغلی مفید و سازنده باشد، برای اجتماع خود نقشی ایفا کند و با دیگران مشارکت و همکاری داشته باشد. درحالیکه آنچه در یک جامعه‌ای به عنوان استرس های معمول زندگی ادراک می‌شود، در مکانی دیگر ممکن است استرسی غیر معمول باشد.  انتظارات فرد و جامعه‌ای که وی در آن اعمال نقش می‌کند از مقوله سازندگی و مشارکت اجتماعی، از مکانی به مکان دیگر و از زمانی به زمان دیگر می‌تواند کاملاً متفاوت باشد.

اختلال روانی و رفتاری به چه رفتارهایی گفته می‌شود؟ چه عناصری باعث آن می‌شود؟

اختلال روانی عموماً به ترکیبی از احساسات، ادراکات، افکار و  رفتارهایی گفته می‌شود که برای فرد رنج آور هستند و منجر به افت عملکرد وی در زندگی شخصی و اجتماعی می‌شوند.

در تعاریف اختلال روانی از واژه  ناهنجار (غیر نرمال) استفاده می‌شود مثل الگوی نابه‌هنجار (غیر نرمال) روانی و رفتاری، اما من از کاربرد آن عمداَ پرهیز می‌کنم چون معتقدم الگویی که بتوانیم آن را به طور جهانشمول و ثابت هنجار بدانیم وجود ندارد. چرا که حتی در یک مکان ثابت رفتاری، در یک بازه‌ای از زمان، تحت تاثیر دلایل بسیار متنوعی مثل دلایل فرهنگی، مذهبی، سیاسی، اجتماعی و سرمایه‌داری، ممکن است یک الگو غیر نرمال و بیمارگونه تعریف شود. درحالیکه در همان مکان و در زمانی دیگر، همان رفتار تحت تاثیر تغییراتی در همان مولفه‌ها می‌تواند هنجار (نرمال) تعریف شود.

به همین جهت است که شخصاَ به ساختگی بودن بسیاری از اختلال‌های روانی توسط اجتماعی که آن اختلال‌ها در آن می روید معتقدم. منظورم از ساختگی بودن  Social Constructed بودن اختلال‌هاست.

همجنسگرایی یکی از این نمونه‌هاست که تا چند دهه قبل، در طبقه بندی‌های حالات روانی، حتی در اروپا و آمریکا نیز به عنوان یک اختلال (نابه هنجار) روانی در نظر گرفته می‌شد. درحالیکه الآن مدت‌هاست به عنوان یک انتخاب شخصی و نرمال در بسیاری جوامع پذیرفته شده است.  پس اکثر آنچه اختلال روانی یا نابه‌هنجاری روانی و بالاخص نابه‌هنجاری رفتاری نام دارد چیزهایی است که در یک جامعه متناسب با کارکردهای اجتماعی، سیاسی، فرهنگی، مذهبی و مالی به وجود آمده، تعریف شده، ماهیت و اهمیت پیدا کرده، اندازه‌گیری شده و برای مداخله در آن برنامه‌ریزی شده است.

به‌جز تعدادی از بیماری‌های جدی روانی مانند اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی کلاسیک (افسردگی- شیدایی، اختلال افسردگی اساسی و ...  بسیاری از اختلال‌هایی که جزو اقیانوس اختلال‌های روانپزشکی محسوب می شوند و تعدادشان به حدود سیصدتا رسیده، تحت تاثیر تعامل عواملی که نام بردم در روانپزشکی معاصر غربی ساخته شده است و به طور وسیعی هم به گوشه و کنار دنیا صادر می‌شود. در هر جایی هم این اقیانوس اختلال‌های روانی را به ترتیبی که با منافع سیاسی، اجتماعی، فرهنگی، مذهبی و مالی‌شان هماهنگ باشد تبلیغ کرده اند و از آن استفاده می‌کند.

تا به حال سه تحقیق در مورد سلامت روان انجام شده است. اولی در سال ۷۸ که جامعه آماری آن تنها ۳۰۱۴ نفر بوده است. تحقیق دوم در سال ۸۷ انجام شده که جامعه آماری آن ۱۹۳۷۰ نفر بوده است. در هر دو آمار، میزان اختلالات روانی در زنان بیشتر از مردان بوده است؟ چرا و تا چه اندازه این آمارها قابل اعتماد هستند؟

این موضوع خاص ایران نیست. دلایل متفاوتی برای بالاتر بودن اختلال‌های روانی زنان در گزارش‌ها وجود دارد، مثل مراجعه بیشتر زنان به روانشناس و روانپزشک.

اینکه تعداد افراد شرکت‌کننده در یک مطالعه یا مراجعه‌کننده به مراکز پزشکی برای ناخوشی‌های روانی بیشتر زنان هستند الزاماَ به معنی این نیست که زنان مشکلات روانی بیشتری از مردان دارند.

زنان پذیرندگان برچسب بیماری برای مشکلات غیر پزشکی خود هستند و متعاقباَ هم مصرف‌کنندگان بهتر خدمات پزشکی هستند؛ یعنی بیشتر به پزشک مراجعه می‌کنند و راحت‌تر نقش بیماری را درونی می‌کنند، چرا که به طور تاریخی سر نیزه مدیکالیزاسیون بیشتر به سمت رفتارهای زنان بوده و برچسب های ناهنجار بودن، نامتعادل بودن، اختلال داشتن و ناتوان و بیمار بودن بیشتر در قبال مشکلات رفتاری، بین فردی و اجتماعی زنان به عنوان راهکاری برای سرکوب درخواست‌ها و مسائل آنان به کار رفته است.

روش‌شناسی بسیاری از این مطالعات به علت سوءگیری در نمونه‌برداری و صحبت نکردن در مورد اینکه چرا یک گروه خاصی بیشتر به روانپزشک مراجعه می‌کند زیر سئوال است.

طبی‌سازی مسایل زنان چیست و چه مواردی را در بر می‌گیرد؟

وقتی رفتار، شرایط و مشکلی را که جنبه طبی نداشته یعنی قبلاَ بیماری خطاب نمی‌شده است در قلمرو پزشکی تعریف می‌کنیم و برای حل آن راه حل طبی و دارویی ارائه می‌دهیم، در واقع آن را مدیکالیزه یا طبی‌سازی می کنیم.

نظریه‌پردازان بزرگ پزشکی اجتماعی مانند Peter conrad و انسان‌شناسی پزشکی مانند Margaret lock  در مورد مدیکالیزاسیون رفتارهای زنان سال‌ها تحقیق کرده‌اند و طی بیش از چهار دهه مطالعه، تغییر روند این طبی‌سازی یا بیماری نشان دادنِ مسائل انسانی را نشان داده‌اند.

به‌طور مثال نشان داده‌اند که در جوامع غربی ابتدا تحت تاثیر مذهب و سیاست‌های محافظه‌کارانه و برای سرکوب جنبش‌های برابری‌خواهی، مسائل زنان را مدیکالیزه می‌کردند و در دو دهه اخیر بیشتر تحت تاثیر بازار شرکت‌های دارویی، اصناف پزشکی و تکنولوژی، این مدیکالیزه کردن زندگی روزمره آدم‌ها اتفاق افتاده است.

در غرب و از زمانی که شرکت‌های دارویی و تبلیغاتی هم به متولیان مدیکالیزاسیون اضافه شدند، دیگر مسائل هر دو جنس مدیکالیزه می‌شوند. یکی از نمونه‌های آن هم بیماری نشان دادن الکلیسم یا قماربازی است.

مدیکالیزاسیون یا طبی‌سازی می‌تواند هم برای رفتارهایی که از نظر جامعه انحراف محسوب می‌شود اتفاق بیافتد، هم می‌تواند حتی برای مسائل روزمره زندگی اتفاق بیافتد. نتیجه هر دو این است که برای مسائلی که بیشتر اجتماعی هستند یا ناشی از ریتم بدن انسان یا انتخاب انسانی هستند، تعریف طبی و راه حل طبی (دارویی) ارائه می‌شود.

از مثال‌های بارز مدیکالیزاسیون حالت‌های پیش از قاعدگی در زنان است که روان‌پزشکی آن را به‌عنوان اختلال وارد حیطه خود کرده است و راه حل دارویی برای آن ارائه می‌دهد. مثال دیگر همجنس‌خواهی و رفتارهای جنسی مغایر با عرف جامعه است. اینها مواردی است که در غرب کمرنگ شده، اما در جوامع مذهبی و مردسالار هنوز به شدت ادامه دارد.

در ایران اگر مردی همزمان چند زن صیغه‌ای داشته باشه یا چند تا دوست دختر داشته باشه احتمال اینکه برایش تشخیص اختلال جنسی گذاشته بشود بسیار کم است. چون با تصور فرهنگ مردسالار و مذهبی از اینکه مرد نیاز جنسی دارد یا هوسباز است هماهنگ است، اما اگر زنی همزمان با چند نفر رابطه جنسی داشته باشد به احتمال زیاد با تشخیص هایپر سکسوالیتی حتی ممکن است بستری هم بشود چرا که با الگوهای فرهنگی و مذهبی هماهنگ نیست.

این مدل هایی از مدیکالیزاسیون هست که توسط مولفه‌های سیاسی، مذهبی، اجتماعی و منافع مالی و صنفی ساخته می‌شود. بسیاری از آنچه امروزه به عنوان اختلال‌های روانی در نظر گرفته می‌شود و درمان دارویی می‌گیرد نیز مدل‌هایی از مدیکالیزه کردن هیجان‌ها، احساس‌ها، خلق ها و حتی اعتراض‌های انسان‌ها به مسائل اجتماعی جامعه‌ای است که در آن زندگی می‌کنند.

چه کسانی در جامعه از میزان بالای بیماران روانی سود خواهند برد؟ 

گروه‌های زیادی از بالا بردن آمار اختلال‌های روانی سود می‌برند که از جمله آنها «شرکت‌های دارویی»، «روانپزشکان» و «روانشناسان» هستند که مشتری خود را از اشاعه و تبلیغ این باور که بیش از یک سوم مردم بیماری روانی دارند تامین می‌کنند.

هرچه مدیکالیزاسیون بیشتر اتفاق بیافتد تعداد افرادی که باور می‌کنند احساسات، افکار و رفتارهای آنان نوعی اختلال است بیشتر می‌شود. مراجعه به متخصصان روانپزشکی و روانشناسی نیز بیشتر می‌شود.

درمان مشکلات اجتماعی در کشورها نیازمند تغییرات ساختاری در سیاستگذاری‌های کشورها و آموزش وسیع است. آزادی اجتماعی، امنیت اجتماعی، برابری اجتماعی و احترام اجتماعی است که نبود آنها مشکلات بین فردی و اجتماعی ایجاد می‌کند. تصور کنید همه این کمبودها را ساده‌انگارانه برچسب طبی بزنیم و دارو تجویز کنیم. این قطعاً در کوتاه‌مدت، روشی ساده و کم هزینه برای سرکوب نیازهای اولیه یک انسان به عنوان موجودی اجتماعی است، اما در بلندمدت قطعاَ منجر به پوسیدن لایه به لایه یک جامعه می‌شود.

نقش شرکت‌های دارویی در این زمینه چیست؟

شرکت‌های دارویی و تبلیغاتی قطعاً در بازی اینکه «بیش از یک سوم مردم دنیا اختلال‌های روانی دارند» نقش برجسته‌ای دارند.

حتی آموزش و تحقیقات روانپزشکی نیز تا حد بسیار زیادی تحت کنترل شرکت‌های دارویی است. گرچه در ایران نقش شرکت‌های دارویی به شدت غرب نیست. چون دارو در ایران نسبت به سایر کشورهای دنیا بسیار ارزان است.

عوامل دیگر مانند حفظ صنف روانپزشکی و افزایش مشتری‌های روانپزشکان و روانشناسان، سرکوب جنبش‌های اجتماعی و البته زنان، و طبی نشان دادن مشکلات عدیده و عمیق اجتماعی در کشور ازجمله  عواملی هستند که نقش‌شان کمتر از شرکت‌های دارویی نیست.

تا چه اندازه میزان بالای آمار اختلال‌های روانی زنان نسبت به مردان از قبول  یا عدم قبول الگوهای رایج  عرفی ، قومی، فرهنگی و مذهبی پیروی می‌کند؟

بسیار زیاد. پیامد نابرابری جنسی در فرهنگ مردسالار و مذهبی، تنش، توهین، تنبیه، خشونت و در پی آن، میزان بالای بیقراری، اضطراب، سرخوردگی و ناامیدی برای زنان است.

به طور مثال دختری که دیر به خانه برمی گردد یا دوست پسر دارد به مراتب نسبت به یک پسر که درگیری مشابه دارد دچار تنش می‌شود.

آن درگیری و تنش منجر به استرس، سرخوردگی و ناکامی می‌شود و به دنبال آن ناخوشی و نارضایتی و افت عملکرد شدت می یابد. سپس به روانپزشک مراجعه می‌کند. آنچه یک روانپزشک یا روانشناس می‌بیند علائمی است مثل ناامیدی، اضطراب، بدخلقی و به دنبال آن تشخیص اختلال اضطرابی یا خلقی و دارو درمانی.

تصور خانواده و حتی خود فرد هم بر این خواهد شد که فرد بیمار بوده و رفتاری که مغایر عرف‌های آن خانواده و اجتماع نبوده از سر بیماری بوده است. موارد زیادی از بیماری روانی یا اختلال روانی که ما به کرات در بین زنان می‌بینیم از الگوهای این‌چنین پیروی می‌کند. منظورم این نیست که همه دیر به خانه برمی‌گردند یا دوست پسر دارند. منظورم این است که به دنبال تغییرات اجتماعی و آگاه شدن زنان از حقوق برابر جنسی، ما شاهد تنش‌های بسیاری در زندگی زنانی هستیم که برای آزادی و حقوق برابر خود در بستر می‌جنگند. حقوقی که عرف و مذهب و فرهنگ و قانون برای آنها نمی‌خواهد.

آمار ملی همه‌گیرشناسی بیماری‌های روانی سال ۱۳۹۰ که پس از اعتراض‌های خیابانی سال ۸۸ انجام گرفته هنوز منتشر نشده است. آیا علت خاصی دارد؟

آن آمار اولین مطالعه ملی همه‌گیر شناسی اختلال‌های روانی در ایران است که بسیار ارزشمند و مهم هم هست. چراکه نشان می دهد شیوع اختلال‌های روانی اگرچه بالاتر از سال‌های گذشته بوده اما به مراتب پایین‌تر از  شیوع تشخیص اختلال‌های روانی در مطب‌های روانپزشکی در ایران است.

نتایج مطالعه در مجامع علمی پخش شده، اما نمی‌دانم چرا هنوز در مجلات علمی منتشر نشده است. تصور می‌کنم به علت صف طولانی چاپ مقالات در مجلات باشد.

 پروفسور قدس مشاور اعتیاد و مواد مخدر سازمان ملل و سازمان بهداشت جهانی است. براساس بررسی‌های او که در سال ۱۳۸۹ در کنگره‌ روان‌پزشکی ایران ارائه شد، سهم ایران در مصرف داروهای ضد اضطراب در دنیا در سال ۲۰۰۸ بسیار زیاد بوده است. بر اساس این تحقیق، ایران پنج درصد داروهای ضد اضطراب منطقه‌ آسیا را مصرف کرده بود. در صورتی که جمعیت ما در منطقه‌ آسیا یک درصد از جمعیت کل این قاره است.

در مرحله‌ بعد و در مقایسه‌ ای دیگر، مصرف داروهای ضد اضطراب در سال‌های ۱۳۷۷ـ۱۳۷۶ و ۱۳۸۷ـ۱۳۸۶ در کشورهای منطقه خاورمیانه و آسیا ارزیابی و مقایسه شده بود. براساس نتایج این ارزیابی‌، بالاترین میزان مصرف داروهای ضد اضطراب در سال ۷۶ و ۷۷ به ایران تعلق نداشت. ژاپن، اسراییل و تایلند بالاتر از ایران بودند، اما در سال ۸۶ تا ۸۷ ایران از همه سبقت می گیرد. علت میزان بالای استفاده از این داروها چیست؟

دلایل بسیار متنوعی دارد. بالا بودن ناامنی اقتصادی و بیکاری، عدم آزادی اجتماعی، عدم امنیت اجتماعی، نداشتن فرهنگ ورزش و تغذیه سالم و خیلی عوامل دیگر در بالارفتن مراجعه به روانپزشک و رشد مصرف داروهای ضد اضطراب در کشور دخالت می‌کند، اما به نظر من یکی از دلایلی که مهم است و کمتر مورد توجه قرار گرفته این است که ایران فرهنگ مصرف‌گرایی برای دارو و خدمات پزشکی هم دارد.

چرا بالاترین مصرف آنتی بیوتیک در دنیا را داریم در حالیکه بالاترین میزان بیماری‌های میکروبی در دنیا را نداریم؟ چرا مصرف بی رویه مسکن‌ها را داریم؟ چرا جزو بالاترین مصرف‌کنندگان عمل باز قلب در دنیا هستیم؟ چرا جزو بالاترین مصرف کنندگان جراحی‌های زیبایی در دنیا هستیم؟ چرا در کابینت آشپزخانه هر خانه‌ای یک کیسه بزرگ از انواع داروهای مختلف وجود دارد؟ اینها همه نمونه هایی از فرهنگ مصرف گرایی دارو و خدمات پزشکی است.

خدمات پزشکی در ایران بسیار ارزان و در دسترس هست. ویزیت های پزشکان ایران نسبت به سایر جاهای دنیا بسیار ارزان است. اکثر روانپزشکان (نه همه آنها) مانند سایر پزشکان برای حفظ درآمدشان مریض‌های زیادی می‌بینند و خیلی سریع و با دوزهای بالا دارو تجویز می‌کنند. مردم هم که فرهنگ مصرف‌گرایی دارویی دارند و ایمان مطلق به پزشکی، با هر استرس و حال ناخوشایندی حتی خودشان بدون تجویز دکتر هم به داروخانه می‌روند و داروهای ضد اضطراب می‌گیرند. این به این معنی نیست که مشکلات وجود ندارد. سطح تنش‌های بین فردی و اجتماعی بسیار بالاست و اضطراب، ناامنی، نارضایتی، سردرگمی و خشونت در مردم در سال‌های اخیر حتی از دوران جنگ هم بالاتر رفته است. اما چه می شود که اولین راه حل مصرف داروهای ضد افسردگی و ضد اضطراب است.

یکی از دلایل آن می‌تواند این باشد که آستانه تحمل ایرانیان برای مقابله با مشکلات و اضطراب به نسبت قبل بسیار پایین آمده و کمتر از حمایت‌های خانواده و دوستان، ورزش، تغدیه سالم و سایر روش‌هایی که به حفظ سلامت روان کمک می‌کند استفاده می‌کنند.

وقتی مهارت‌های مقابله با ناخوشی‌ها پایین می‌آید مردم به راه‌های ساده‌تر مثل مصرف دارو تکیه می‌کنند ولو اینکه ساده‌ترین راه بهترین راه نباشد و در کوتاه و درازمدت عوارض جانبی زیادی برایشان داشته باشد.

البته مجدداَ تاکید می‌کنم که مشکلات، اضطراب‌ها، ترس‌ها و بیماری‌های روانی وجود دارند و انسان‌های بسیاری با رنج این بیماری‌ها درگیر هستند، اما همه آنچه امروزه به عنوان اختلال‌های روانی برای یک سوم جامعه تشخیص داده می‌شود بخصوص در زنان، کودکان و نوجوانان، بیماری‌های روانی جدی با جنبه زیستی نیستند، بلکه مشکلات اجتماعی‌ای هستند که به عنوان بیماری مطرح شده‌اند و توسط کسانی که از روند طبی‌سازی سود می‌برند، تبلیغ می‌شوند.

برای جلوگیری از این موج که منجر به سرکوبی زنان و متوقف شدن تغییرات اساسی در نرم‌های اجتماعی خواهد شد بهترین راه آموزش مردم برای بالا بردن مهارت‌های مقابله با مشکلات و ترک فرهنگ مصرف‌گرایی دارویی است.