نگاهی به رابطه پزشک و بیمار در ایران
مازیار مهدوی‌فر - رابطه میان یک پزشک و بیمار به چه صورتی تعریف می‌شود؟ رابطه پدر و فرزندی؟ رابطه یک مشاور تخصصی؟ رابطه یک فروشنده و خریدار یا رابطه میان دو دوست؟
مازیار مهدوی‌فر
به نظر شما وظیفه یک پزشک در قبال بیمارش چیست؟ آیا پزشک وظیفه‌ای برای پاسخگویی به سئوال ات و دغدغه‌های بیمارش دارد یا تنها مسئولیتش تلاش برای درمان بیماری و رهایی بیمار از درد و رنج ناشی از آن است؟ آیا بایستی نوعی همکاری در رابطه میان پزشک و بیمار در جهت شناخت نیازها و ارزش‌های بیمار و انتخاب روش درمانی متناسب با آنها شکل گیرد؟
رابطه میان یک پزشک و بیمار به چه صورتی تعریف می‌شود؟ رابطه پدر و فرزندی؟ رابطه یک مشاور تخصصی؟ رابطه یک فروشنده و خریدار یا رابطه میان دو دوست؟
اشکال ممکن رابطه میان پزشک و بیمار
قدیمی‌ترین شکل رابطه میان یک پزشک و بیمارش رابطه پدرسالانه یا «پاترنالیستیک» نام دارد که البته همچنان روش غالب در بسیاری از کشورهای جهان به ویژه کشورهای عقب‌مانده است. در این حالت پزشک مانند یک پدر٬ البته از نوع «سنتی» در مورد شرایط فرزندش که همان بیمار است تصمیم می‌گیرد. او سئوالاتی را که لازم می‌داند از مریض می‌پرسد٬ معاینه‌های مورد نظرش را انجام می‌دهد٬ به‌تنهایی و بدون کمک بیمار به تشخیص بیماری می‌رسد و او است که تصمیم می‌گیرد چه درمانی برای مریضش مناسب است.
در این شیوه٬ ارتباط خاصی میان پزشک و بیمار به وجود نمی‌آید و بیمار نقش مؤثر و فعالی در روند تشخیص و درمان بیماریش ندارد. ضمن اینکه از سوی پزشک حقی برای بیمار در مورد دانستن شرایطش و یا تصمیم‌گیری در مورد آن در نظر گرفته نمی‌شود.
در شکل دوم رابطه پزشک و بیمار٬ پزشک تلاش می‌کند تا پس از رسیدن به تشخیص٬ تمامی راه‌های امکان‌پذیر برای مواجهه با بیماری را برای بیمارش توضیح دهد. اما هیچ‌گونه موضعی در قبال انتخاب روش متناسب با خواسته‌ها و نیازهای بیمار نمی‌گیرد. در حقیقت در چنین سیستمی نقش پزشک درست همانند یک فروشنده است که تمامی روش‌های ممکن یا به عبارت دیگر تمامی محصولات ممکن برای عرضه را به مشتری معرفی کرده و در نهایت تصمیم‌گیری را به وی محول خواهد کرد.
رابطه مشورتی
اما نوع دیگر رابطه همانی است که امروزه در اغلب کشورهای پیشرفته دنیا اجرا می‌شود. در این حالت پزشک در ابتدا با صرف زمان و حوصله کافی تمامی اطلاعات مرتبط با بیماری را در اختیار بیمار قرار می‌دهد و تلاش می‌کند به تمامی سئوال ات و دغدغه‌های او پاسخ دهد. در مرحله بعد تمامی روش‌های درمانی ممکن را برای بیمار توضیح می‌دهد و فواید٬ مضرات و خطرات اجرای هر کدام از این روش‌های درمانی را برای وی بازگو می‌کند.
سپس پزشک و بیمار با کمک یکدیگر بهترین راه ممکن را انتخاب و اجرا می‌کنند. البته چگونگی اجرای این روش نیز بسته به شرایط فرهنگی جامعه و بیمار مورد نظر می‌تواند متفاوت باشد. به‌عنوان مثال برخی بهترین انتخاب را آن انتخابی می‌دانند که با خواسته قلبی و عقیدتی بیمار متناسب باشد. به طور مثال، ممکن است بیمار به علت برخی باورهای دینی تمایلی به اجرای روش درمانی خاصی نداشته باشد. در این حالت پزشک می‌تواند با احترام به خواسته بیمار روشی دیگر را جایگزین کند.
در این میان برخی دیگر از نظریه‌پردازان بر این باورند که تنها اولویت موجود٬ سلامت بیمار است و به همین دلیل دستیابی به‌سلامت بر عقاید شخصی بیمار ارجحیت دارد. این گروه توصیه می‌کنند که پزشک پس از توضیح کامل همه روش‌های درمانی و شنیدن سئوال ات و حساسیت‌های بیمار تلاش کند به هر شکل ممکن وی را راضی به اجرای روشی کند که بالاترین احتمال موفقیت در جهت بهبود و رهایی از بیماری را دارد. در حقیقت در این روش فکری وظیفه پزشک در محدوده تخصص وی و تنها به عنوان یک درمانگر تعریف می‌شود. نهایتاً آنچه در این نوع رابطه اهمیت دارد حضور فعال بیمار در فرآیند انتخاب و اجرای روش درمانی مناسب است.
پزشک و بیمار در ایران
حال برمی‌گردیم به ایران و امکان اجرای این روش‌ها و تبعات احتمالی هر کدام از آنها را در ایران بررسی می‌کنیم.
احتمالاً اگر گذارتان به بیمارستان‌ها و یا مطب یکی از پزشکان ایران افتاده باشد شما هم با من هم‌عقیده‌اید که رابطه پزشک و بیمار در ایران در اغلب اوقات از نوع اول است که در اصطلاح علمی رابطه «پاترنالیستیک» یا پدرسالارانه نامیده می‌شود. پزشک ایرانی به صورت معمول حق چندانی برای بیمار از نظر پاسخگویی به سئوال ات و نگرانی‌های وی قائل نیست. دیدگاه او این است که این پزشک است که سئوال می‌پرسد و بیمار باید به سئوالات او پاسخ دهد.
از دیدگاه پزشک وظیفه او تشخیص درست بیماری و ارائه روشی به بیمار است که به اعتقاد پزشک بهترین راه حل است. در ذهن اغلب پزشکان ایران جایگاهی برای بیمار در مقام تصمیم‌گیری و انتخاب تعریف نمی‌شود. تنها وظیفه بیمار این است که «بیمار خوبی» باشد و توصیه‌های پزشک را موبه‌مو و بدون پرسش اجرا کند.
آیا تنها پزشکان در این میانه مقصرند؟
حال سئوال این است که آیا تنها پزشکان ایرانی مسبب حاکم شدن چنین فضایی بر سیاست‌های درمانی ایران هستند؟ آیا خود مردم و فضای فرهنگی کشور نیز در این میان نقشی دارد؟ آیا می‌توان نقشی برای عوامل و امکانات بیرونی نیز قائل بود؟
نقش محدودیت‌ها در حاکم شدن رابطه موجود بر رابطه پزشک و بیمار
می‌توان گفت مهم‌ترین ابزار لازم برای ایجاد رابطه‌ای دوستانه و مشاوره‌ای بین پزشک و بیمار داشتن زمان کافی است. برای اینکه پزشک بتواند یک جلسه ویزیت را به‌صورت کامل و در حد استانداردهای جهانی به انجام برساند حداقل نیاز به یک ساعت زمان دارد. گرفتن شرح حال٬ انجام معاینه‌های لازم٬ توضیح کامل شرایط بیماری٬ بررسی گزینه‌های محتمل٬ روش‌های درمانی مختلف و پس از آن شنیدن نگرانی‌های بیمار و در نهایت تصمیم‌گیری برای انتخاب روش مورد توافق طرفین روندی است که گاهی ممکن است چند ساعت یا چند روز وقت ببرد.
حال شرایط موجود در مطب‌ها و بیمارستان‌های ایران را تجسم کنید. پزشکانی که به صورت همزمان در چند مرکز مشغول به کارند و به صورت روزانه تعداد بالایی بیمار را ویزیت می‌کنند. آماری که در بعضی موارد حتی به ۲۰۰ ویزیت در روز نیز می‌رسد. در چنین شرایطی آیا می‌توان شانسی برای ایجاد یک رابطه دوستانه و مشاوره‌ای میان پزشک و بیمار قائل بود؟ اما این تنها عنصر مورد نیاز برای برقراری این شکل از رابطه میان پزشک و بیمار نیست.
نقش فرهنگ در ایجاد رابطه «پاترنالیستیک»
برای رسیدن به پاسخ این سئوال کافی است سناریوی تعریف شده را به شکلی جدید بازسازی کنیم. فرض کنید بیماری به پزشکی حاذق در یکی از مطب‌های شهر تهران مراجعه می‌کند. پزشک نیز پس از شنیدن شرح حال کامل بیمار و پرسیدن سئوال ات مختلف و انجام آزمایش‌های مورد نیاز با بیمار تماس گرفته و از او می‌خواهد که برای پیگیری تشخیصی و شروع فرآیند احتمالی درمان به وی مراجعه کند. اما فرض کنید که در جلسه فوق‌الذکر ابتدا پزشک مربوطه تشخیص‌ها یا تشخیص احتمالی خود را برای بیمار توضیح دهد. سپس روش‌های درمانی مختلفی را که برای این بیماری در مکاتب مختلف آمده توضیح دهد و در نهایت از بیمار بخواهد که نظرش را در مورد انتخاب بهترین روش درمانی به او بگوید. فکر می‌کنید واکنش یک ایرانی به چنین پرسشی از جانب پزشک چیست؟
احتمالاً اولین نکته‌ای که به ذهن بیمار در این حالت خطور می‌کند این است که پزشکش از آگاهی و دانش کافی برای تشخیص بیماری و تصمیم‌گیری در مورد بهترین روش درمانی برخوردار نیست. در صورت بروز چنین حالتی پاسخ احتمالی بسیاری از بیماران این خواهد بود که «شما دکتری. از من می‌پرسی چه کاری بهتر است؟»
این طرز تفکر در حقیقت ریشه در همان دیدگاه پدرمحور و البته مطلق‌نگر ما ایرانیان دارد که بر آن اساس پزشکی خوب است که معجزه‌گر باشد٬ همه‌چیز را بداند و دستانش و کلامش شفا باشد. از نظر ما ایرانیان پزشک خوب پاسخ همه سئوال ات را می‌داند. از نظر ما پزشک خوب سوالی نمی‌پرسد. چون همه‌چیز را بلد است.
پزشک ایرانی نیز به عنوان عضوی از این جامعه که تحت تأثیر همین فرهنگ پرورش یافته بر این باور است که نبایستی با بیمار خود رابطه‌ای دوستانه برقرار کند. از دیدگاه او بیمار هر چقدر کمتر در مورد بیماری خود بداند کمتر سئوال می‌پرسد و راحت‌تر به درمان انتخاب شده تن می‌دهد. ضمن اینکه هرچقدر رابطه دوستانه میان بیمار و پزشک کمرنگ‌تر باشد کاریزما و اتوریته پزشک بیشتر شده و به قول معروف حرفش «برش» بیشتری خواهد داشت. علاوه بر این هرچقدر توضیح کمتر٬ سئوال کمتر٬ مدت زمان ویزیت کوتاه‌تر و البته درآمد حاصله نیز بیشتر خواهد شد.
چه باید کرد؟
همان‌گونه که اشاره شد رسیدن به ساختاری مطلوب در زمینه رابطه میان پزشک و بیمار٬ نیازمند عوامل مختلفی از قبیل تغییرهای ذهنی و رفتاری در میان پزشکان و بیماران است که البته هر دو تابعی از شرایط فرهنگی و اقتصادی هستند.
بسترسازی فرهنگی از یک طرف باید به صورت تخصصی و در آموزش پزشکان جای خود را پیدا کند. از طرف دیگر باید به کمک رسانه‌های عمومی و اجتماعی و مراجع آموزشی از قبیل مدرسه و دانشگاه تلاش شود تا تک تک افراد جامعه به عنوان مراجعه‌کنندگان به پزشک از یک طرف به حقوق خود آشنا شوند و از طرف دیگر زمینه محقق شدن آن توسط پزشک را فراهم کنند.
نظرها
امیدوار
با سلام موضوع رابطه پزشکان و بیماران، یکی از مهم ترین مسائل مبتلابه جامعه ایران است اما متاسفانه، به قدر کافی به آن نپرداخته اند. نقطه نظرات درباره این موضوع، صرفا تفننی، گاه به گاه، و فاقد پیگیری و روشنگری است. گویی کسی از فراز (بخوانند با نگاهی پدرسالارانه به مسئله) اشاره ای می کند و تصور می کند همین کافی است. در کشوری که طی دو دهه، شمار فارغ التحصیلان پزشکی چند ده برابر شده است، فرهنگ پزشکی نمی بایست دست نخورده بماند. حال آنکه، تغییر فرهنگ، کار پزشکان نبوده و نیست. پیشنهاد می کنم، موضوع پزشکی را با فراخوان از صاحب نظران و اندیشمندان، به یک مسئله پروبلماتیک تبدیل کنید، به آن امید که زمینه ای فراهم شود تا موضوع از زوایای گوناگون تبیین شود، مشکلات پزشکان و به ویژه بیماران در مناسبات درمانی به خوبی بیان شود، و راه های مختلف برای مواجهه با آن مورد توجه قرار گیرد بدون فراهم کردن چنین زمینه ای، نمی توان امیدوار بود که مباحث مربوط به فرهنگ درمان، از جمله رابطه پزشکان و بیماران، از حد اشاره گاه گاه و تفننی خارج شود و به بحثی مفید، و راه حل امیدوار کننده بینجامد