وقتی از «عقیم سازی» حرف می‌زنیم از چه حرف می‌زنیم؟

چندی پیش در رسانه‌ها با خبری مواجه شدیم مبنی بر مطرح شدن طرحی برای عقیم سازی اختیاری زنان کارتن خواب. این خبر بهانه‌ای شد که روش توبکتومی به‌عنوان یک روش دائمی جلوگیری از بارداری، درباره در جامعه مطرح شود.

در این نوشتار سعی کرده‌ام به طور اختصاصی به ابعاد مختلف این روش، فایده‌ها، آسیب‌ها و جایگاهش در کنترل جمعیت بپردازم. تا وقتی ما توبکتومی، اثرات روانی، ابعاد حقوقی و لایه‌های مختلف این مبحث را نشناسیم، نمی توانیم در موارد خاص که استفاده یا عدم استفاده از آن مورد بحث واقع می‌شود صاحب اندیشه و نظرگاه باشیم.

عقیم سازی زنان

از روش‌های دائمی جلوگیری از بارداری وازکتومی (بستن لوله‌ها در مردان) و توبکتومی (بستن لوله‌ها در زنان) است. در توبکتومی، پزشک متخصص از طریق جراحی، لوله‌های رحم را مسدود می‌کند و مانع رسیدن تخمک و اسپرم به یکدیگر و تشکیل جنین می‌شود. بر اساس نمودار جهانی استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری سال ۲۰۰۵، طی همین سال ۹.۱ درصد از مردان و ۵.۱۵ درصد از زنان ایرانی خود را با روش‌های پیشرفته عقیم کرده‌اند.

از مزایای این روش، درصد اطمینان بالا و میزان شکست کم آن است. بر روی فعالیت جنسی زن و مرد و نیز بر فعالیت طبیعی تخمدان تاثیری ندارد و با کاهش سرطان تخمدان همراه است. همچنین بلافاصله پس از عمل مؤثر واقع میشود و نیازی به استفاده از روش جلوگیری از بارداری دیگری در کنار خود ندارد. همچنین نیازی به یادآوری و مراجعه ی مکرر نیست.

لوله بستن یک عمل آسان و سریع است که بین ۱۵تا ۲۰ دقیقه طول می‌کشد و برای آن از بیهوشی عمومی یا بی‌حسی ناحیه‌ای (کمر به پایین) استفاده می‌شود. عوارض خاصی برای این عمل جراحی ذکر نشده است. از عوارض غیرشایع بعد از توبکتومی، اثرات روان شناختی و جسمی منفی در بعضی زنان است که تحت عنوان سندرم بعد از لوله بستن شناخته می‌شود و با تغییرات هورمونی، ابتلا به کیست تخمدانی و اختلالات قاعدگی همراه است و نیز با احتمال بسیار پایینی اگر بعد از بستن لوله‌ها بارداری اتفاق بیفتد، ممکن است خارج از رحم باشد.

البته در تحقیقاتی نیز نشان داده شده که رهایی از ترس حاملگی ناخواسته و کاهش فشار روانی ناشی از این مورد، منجر به بهبود کیفیت زندگی در زنان شده است.

از معایب این روش این است که از انتقال عفونت‌ها جلوگیری نمی‌کند و هزینه عمل جراحی بازگشت از توبکتومی ۱۰ برابر خود توبکتومی است این در حالی است که اصلا معلوم نیست که جواب می‌دهد یا خیر. در نتیجه این روش برای زوجینی توصیه می‌شود که به هیچ وجه تمایلی به بچه‌دار شدن ندارند یا بارداری برای سلامت و جان‌شان خطرناک است.

سایر روش‌های جلوگیری از بارداری در بازار ایران شامل‌ آمپول تزریقی و قرص‌های خوراکی هورمونی، کاندوم مردانه و آی یو دی است که هر کدام از آنها برای قشری از جامعه منع مصرف دارد و تنها کاندوم مردانه است که طیف وسیعی از استفاده کنندگان را دربر می‌گیرد.

ابعاد حقوقی

حق باروری به عنوان یک حق قانونی در خصوص تولید مثل و بهداشت مربوط به آن در اسناد بین‌المللی مورد توجه قرار گرفته است. سازمان بهداشت جهانی‌ حق مزبور را اینگونه تعریف می‌کند: حق باروری متکی‌ است بر به رسمیت شناختن حق اولیه زوجین و تمامی اشخاص برای تصمیم‌گیری آزدانه و مسؤولانه نسبت به تعداد و فاصله زمانی‌ بچه‌ها و زمان بچه دار شدن به علاوه‌ حق دسترسی‌ به اطلاعات و امکانات لازم و بالا‌ترین استاندارد‌ها در خصوص بهداشت جنسی‌ و باروری. این حق شامل حق تمام افراد برای تصمیم‌گیری راجع به باروری بدون هیچ گونه تبعیض، فشار و خشونت است. 

اولین سند بین المللی که حق باروری را به رسمیت می‌شناسد، بیانیه‌ تهران است که در نتیجه‌ی کنفرانس بین المللی حقوق بشر سازمان ملل متحد در سال ۱۹۶۸ به تصویب رسید. کنوانسیون رفع انواع تبعیض علیه زنان مصوب ۱۹۷۹ نیز در ماده ۱۶ خود بر این حق تاکید می‌ورزد. طی‌ سالیان بعد این حق گسترده شده و در اسناد دیگری نیز به آن اشاره شده است. چهارمین کنفرانس جهانی‌ زنان (پکن، ۱۹۹۵) در اعلامیه و برنامه کاری خود (Beijing Platform) بر حق زنان برای تصمیم‌گیری راجع به باروری تصریح می‌کند.

تا سال ۱۳۹۱ عمل جراحی توبکتومی و وازکتومی به‌صورت رایگان برای زوجینی که خواستار عقیم سازی دائمی بودند انجام می‌گرفت و تنها رضایت همسر برای انجام این عمل جراحی روی خانم‌ها کفایت می کرد. پس از سخنان آیت الله خامنه ای مبنی بر افزایش جمعیت و اهتمام مسئولان مبنی بر تغییر رویکرد کنترل جمعیت کشور، طرح رایگان توبکتومی و وازکتومی منتفی شد و در سال ۱۳۹۳، وزارت بهداشت، دستورالعملی در زمینه اندیکاسیون‌های عمل توبکتومی صادر کرد که بر اساس آن این عمل جراحی از حالت انتخابی خارج شده و فقط در صورت تایید کمیته ی نظارت (که شامل چندین پزشک و مسؤول است) و در صورت داشتن اندیکاسیون‌های صادر شده صورت می‌گیرد. این اندیکاسیون‌ها ۲۰ مورد شامل چندین عنوان بیماری مزمن و نیز بیمارانی که برای بار سوم سزارین می شوند (به شرطی که دو فرزند زنده داشته باشند)، افراد آلوده یا مبتلا به ایدز، افراد ۴۰ سال به بالا و تعداد فرزند پنج و بیشتر است.

علاوه بر این کلیه‌ اقدامات راجع به سقط جنین، عقیم سازی، وازکتومی، توبکتومی و هرگونه تبلیغ راجع به تحدید موالید و کاهش فرزند آوری ممنوع شد و مرتکب به مجازات مندرج در ماده ۶۲۴ قانون مجازات اسلامی (دو تا پنج سال حبس) محکوم خواهد شد. اما در همان سال محکومیت‌ها برای زن یا مردی که از عمل جراحی وازکتومی و توبکتومی برای جلوگیری دائمی از بارداری استفاده کرده است، برداشته شد و برای پزشک یا تیم پزشکی که اعمال جراحی وازکتومی یا توبکتومی را انجام دهند مجازات چند مرحله‌ای شامل تذکر شفاهی، کتبی و تعطیلی واحد تجاری در نظر گرفته شده است.

حق انتخاب

سؤالی که مطرح می‌شود این است که آیا استفاده از این روش جلوگیری در ایران برای زنان، اختیاری است یا اجباری؟ آیا شخص یا سازمانی حق دارد که برای کنترل باروری زن تصمیم بگیرد؟

همان طور که در سطرهای پیشین عنوان شد، تصمیم گیری برای باروری یا عدم باروری تنها به عهده زوجین است و هیچ نهاد و قدرتی حق تصمیم‌گیری یا دخالت از طریق اعمال فشار، خشونت و تبعیض برای انتخاب یا عدم انتخاب باروری بر افراد ندارد.

اینکه آیا عقیم‌سازی دائمی زنان (توبکتومی) یک روش اختیاری است یا اجباری مسأله قابل بحثی است و نمی‌توان جواب قاطعی به آن داد. به طور کلی افراد در هر جامعه‌ای با توجه به محدودیت‌هایی که با آن روبه‌رو هستند تصمیم گیری می‌کنند و بر همین اساس ممکن است اجبار ناخواسته‌ای در هر عملی وجود داشته باشد. با دیدی وسیع‌تر می‌توان گفت زندگی انسان محلی برای انتخاب بین خوب و خوب‌تر یا بد و بدتر است.

 زنان کارتن‌خواب و توبکتومی انتخابی

زنان برای انتخاب روش‌های جلوگیری از بارداری با محدودیت‌های زیادی روبه‌رو هستند. بسیاری از روش‌های موجود برای قشر خاصی منع مصرف دارد و گاهی انتخاب بعضی از روش‌ها منجر به ناسازگاری بدن زن و ایجاد مشکلات جسمی یا جنسی برای او می شود. در قدم اول شرایط فیزیکی زن اولین انتخاب‌های او برای روش‌های جلوگیری را رقم می زند، در قدم‌های بعدی سطح اقتصادی خانواده است که تعیین می‌کند زن و مرد می‌توانند از چه روش به‌صرفه‌تری استفاده کنند. با توجه به همه این محدودیت‌ها در اکثر موارد انتخاب‌های بسیار کمی پیش روی زوجین قرار می‌گیرد.

حال در جامعه ایران با دستورالعمل‌هایی مواجه می‌شویم که باز هم مانعی بر سر راه بهداشت زنان و جامعه قرار می‌دهد و با مطرح کردن اندیکاسیون‌های محدود و لزوم تایید هیأت نظارت پزشکی، یکی دیگر از روش‌های جلوگیری از بارداری را نیز تنها به قشر خاصی محدود می‌کند.

رویکرد دیگری که در سطح جامعه و اغلب روشنفکران دیده شده، مخالفت با طرح‌های آسان‌سازی استفاده از روش‌های جلوگیری از بارداری دائمی است. برای مثال طرحی که مربوط به توبکتومی اختیاری زنان کارتن خواب بود و توسط معاون رئیس جمهور در امور زنان تنها، مطرح شده بود به طرز عجیبی با انتقاد گسترده فعالان حقوق زنان مواجه شد.

اعتراض‌ها تحت این عنوان بود که اولا این برخورد با زنان کارتن خواب، پاک کردن صورت مسأله حل مشکلات اساسی آنان است و دوم اینکه به صورت غیرمستقیم باعث اجبار این زنان به انتخاب عقیم‌سازی دائمی می‌شود.

در تمام دنیا برای حل مشکلات، راه‌های طولانی مدت و در کنار آن روش‌های سریع الاثر طرح ریزی می‌شود. در این مورد نیز باید تمهیداتی اندیشید برای از بین بردن فقر و اعتیاد، ایجاد سرپناه برای این قشر، بهینه‌سازی نظام آموزش و پرورش، حمایت بیمه‌های بیکاری و... در کنار این طرح‌های بلندمدت باید طرح‌های کوتاه مدت حمایتی برای آموزش و استفاده صحیح و مناسب از روش‌های جلوگیری از بارداری برای این قشر آسیب پذیر فراهم شود و اگر اعتراضی وجود دارد، باید بر شیوه اجرای این طرح‌ها باشد نه بر کلّیت و اصل موضوع. باید مراقب اجرای صحیح قانون بود نه اینکه با هدف بهبود وضعیت زنان، صورت مسأله را پاک کرد. بلکه باید خواهان برداشته شدن محدودیت‌های عقیم سازی زنان شد و انتخاب این روش را تنها و تنها به عهده همه زنان جامعه ایران گذاشت. که حق داشته باشند بر بدن خود مسلط باشند و انتخاب‌های جلوی روی آنها دچار محدودیت‌های اعمال شده از سوی حکومت نشود.

 از طریق انجام مشاوره‌های قبل از تصمیم گیری برای توبکتومی و حصول اطمینان از عواقب این روش دائمی، پیگیری و حصول اطمینان از این مسأله که انتخاب این روش بدون ترس از خانواده و اجبار آنها صورت پذیرفته و نیز قرار دادن شماره تلفن‌هایی برای گزارش تحت اجبار قرار گرفتن برای عمل جراحی، می‌توان به شیوه صحیح انجام این طرح نظارت کرد و از تخلف‌های احتمالی و سوءاستفاده‌ها جلوگیری به عمل آورد.

نکته دیگری که نباید از نظر دور بماند این است که اکثر زنان کارتن خواب در شرایطی زندگی می‌کنند که جزو اندیکاسیون‌های عمل توبکتومی قرار خواهند گرفت و اتفاقاً کسانی هستند که اگر به پزشک مراجعه داشته باشند، اولین روشی که برای آنها توصیه می‌شود توبکتومی خواهد بود. داشتن بیشتر از پنج فرزند، سن بالای ۴۰ سال، عدم توانایی مراجعات مکرر برای پیگیری روش جلوگیری مورد استفاده و عدم شرایط مناسب زندگی برای استفاده مکرر و به موقع روش‌های هورمونی جلوگیری از بارداری، داشتن عفونت‌های شدید مقاربتی یا در معرض خطر قرار داشتن برای ابتلا به این عفونت‌ها (که باعث منع مصرف آی یو دی می‌شود)، افراد مبتلا یا آلوده به ایدز و گاهی اوقات نداشتن یک پارتنر جنسی ثابت.

یادمان باشد اگر تنها بر روش‌های جلوگیری مردانه تاکید کنیم و روش‌های زنانه را زیر سؤال ببریم، شاید به ظاهر دفاع از حقوق زنان تلقی شود، اما در عمل باعث ایجاد مشکلات عدیده برای زنانی می شود که در شرایط خانوادگی نامساعد زندگی می‌کنند. در جامعه‌ای که هنوز فرهنگ عام جلوگیری مردان را ناپسند می‌داند و وازکتومی مردان باعث افت مردانگی آنها تلقی می‌شود، مرد می‌تواند به صورت یک طرفه تصمیم به بارداری بگیرد و از این طریق زن را تحت فشار قرار دهد.

گاهی اوقات جامعه روشنفکر ایده آل‌هایی را برای بهبود وضعیت جامعه مطرح می‌کند که برای همه زیباست اما تا زمان برآورده شدن آنها نیاز مبرم به طرح‌ها و روش‌هایی است که وضعیت فاجعه آمیز زنان قشر پایین جامعه را بهبود بخشد. ایراد اساسی در برخورد با مشکلات، دچار شدن منتقدان و مسؤولان به افراط و تفریط است که یا خود را معطوف طرح‌های کوتاه‌مدت می‌کنند و فقط در فکر بهبود ظاهر امر هستند یا درد و رنج مردمی را  که در شرایط کنونی دچار آن هستند فراموش می کنند و تنها مشغول امور زیربنایی و بلندمدت می‌شوند.

غافل شدن از هر کدام از این بخش‌ها نه به حکومت آسیب خواهد زد و نه به جامعه روشنفکری، بلکه آسیب آن مستقیماً متوجه  زنانی می‌شود که در شرایط نامساعدی زندگی می‌کنند و تحت فشارهای مختلفی قرار دارند.