دوست یا دشمن دهان؟

دو قرن پس از آغاز آموزش دندان‌پزشکی در دانشگاه‌های جهان، کارنامه این حرفه را از چند منظر می‌توان بررسی کرد. از نگاه اقتصادی، درمان بیماری‌های دهان و دندان تجارتی پرسود و پررونق است. در کشورهای پیشرفته، دندان‌پزشکی از پردرآمدترین حرفه‌های تحصیل‌کرده‌های دانشگاهی است. حجم عظیمی از سرمایه عمومی یا خصوصی در این کشورها صرف درمان بیماری‌های دهان و دندان می‌شود. برای مثال، در آمریکا سالانه نزدیک به بیست میلیارد دلار تنها صرف درمان ارتودنسی می‌شود. این پول از درآمد سالانه صادرات شراب فرانسه، یعنی بزرگترین تولیدکننده شراب جهان بیشتر است. این تنها یک نمونه‌ از سودآوری تجارت درمان بیماری‌های دهان و دندان در جهان است.

از منظر اجتماعی اما تشکیلاتی که ما برای درمان بیماری‌های دهان و دندان به‌راه انداخته‌ایم نهادی ناکارآمد و ناتوان از پاسخگویی به نیازهای مردم دنیاست. برای مثال در بسیاری از مناطق محروم دنیا حتی یک دندان‌پزشک برای صدها هزار نفر از شهروندان وجود ندارد. در نتیجه مردم این مناطق درد و بیماری‌های دندان را با کمک درمانگران سنتی دوا می‌کنند. دسترسی به درمان بیماری‌های دهان در کشورهای ثروتمند به مراتب آسانتر است، اما این دسترسی برای همگان امکان‌پذیر نیست. برای مثال، علی‌رغم وجود ده‌ها هزار دندان‌پزشک، ده‌ها دانشکده دندان‌پزشکی و بیمه‌های درمانی خصوصی فراوان، بخش بزرگی از مردم آمریکا از دسترسی به درمان بیماری‌های دندان محروم‌اند. دلایل محرومیت از درمان در این کشور به دو دسته عمده تقسیم می‌شوند. مشکل اول بالا بودن هزینه درمان و مشکل دیگر نبودن دندان‌پزشک در مناطق دورافتاده آمریکاست. براساس گزارش ملی سلامت دهان آمریکا، پنجاه و هشت میلیون نفر از آمریکایی‌ها در مناطقی زندگی می‌کنند که به تعداد کافی دندان‌پزشک ندارد (از هر شش نفر یک نفر) و این کشور با کمبود بیش از ۱۰هزار دندان‌پزشک دست به گریبان است. همچنین، از هر پنج آمریکایی یک نفر نمی‌تواند به دلایل هزینه بالا، درمان مورد نیازش را دریافت کند.

در دهه‌های گذشته معلوم شده حرفه دندان‌پزشکی، در شکل فعلی آن، امکان پاسخگویی به نیازهای درمانی عموم مردم حتی در ثروتمندترین کشورها را ندارد. ترکیب تسلط بخشی خصوصی و تخصصی شدن درمان‌های جدید سبب شده تا دسترسی به درمان با مشکلات جدی‌تری مواجه شود. عده‌ای از کارشناسان نسبت به خطر انحراف دندان‌پزشکی از یک حرفه درمانی به سوی آرایشگری دندان ابراز نگرانی کرده‌اند. از این‌رو، ضرورت تغییرات رادیکال در نظام درمان و همچنین تربیت درمانگرانی جدید مورد تاکید کارشناسان سلامت دهان قرار گرفته است. وضعیت دوگانه حرفه دندان‌پزشکی به عنوان یک تجارت پرسود از یک سو و یک حرفه درمانی ناکارآمد از سوی دیگر این حرفه را درشرایطی دشوار قرار داده است. جامعه از صاحبان حرفه‌های درمانی انتظار دارد به‌واسطه قرارداد اجتماعی خود تلاش کنند تا عموم مردم به درمان دسترسی داشته باشند. از سوی دیگر دسترسی عمومی به درمان نیازمند تغییراتی است که با منافع حرفه دندان‌پزشکی سازگار نیست. در ادامه این یادداشت توضیح داده می‌شود که تجارت دندان‌پزشکی در آمریکا با میانداری انجمن دندان‌پزشکی این کشور چگونه مانع دسترسی میلیون‌ها نفر از شهروندان این کشور به درمان‌های ضروری بیماری‌های دهان شده است.

انجمن دندان‌پزشکی آمریکا و مخالفت با بهداشتکاران دهان

انجمن دندان‌پزشکی آمریکا بزرگترین و سازمان‌یافته‌ترین نهاد ملی دندان‌پزشکی دنیاست که بیش از ۱۶۰ هزار عضو دارد. این انجمن در دوران حیات خود بارها بر سر دو راهی‌های دشواری قرار گرفته که ناچار شده میان منافع تجارت درمان و منافع عمومی جامعه یکی را انتخاب کند. مخالفت حرفه دندان‌پزشکی در آمریکا با تربیت درمانگرانی ارزانتر از دندان‌پزشکان به نام بهداشتکاران دهان از معروف‌ترین این موارد است.

گفتنی است مخالفت حرفه دندان‌پزشکی با این حرفه از زمان تربیت اولین گروه بهداشتکاران دهان در یک‌صد سال پیش آغاز شده و تاکنون نیز ادامه دارد. دانشمندان سلامت دهان معتقدند انجام برخی درمان‌های اولیه بیماری‌های دهان نیاز به شش سال آموزش طولانی دوره دندان‌پزشکی ندارد. از این‌رو، ایده تربیت بهداشتکاران دهان در دوره‌هایی کوتاه‌تر برای انجام درمان‌های پایه مورد استقبال قرار گرفته است. تربیت بهداشتکاران دهان علاوه بر حل پوشش درمانی در نواحی دورافتاده می‌تواند باعث کاهش هزینه درمان شود.

از آنجا که ده‌ها میلیون‌نفر آمریکایی در مناطقی زندگی می‌کنند که به اندازه کافی دندان‌پزشک ندارد، جنبشی برای به کارگیری بهداشتکاران دهان به‌راه افتاده است. ایده بکارگیری درمانگرانی با دوره تحصیلی کوتاه‌تر از دندان‌پزشکان البته منحصر به آمریکا نیست. این ایده در سال‌های اخیر از سوی سازمان جهانی بهداشت به دیگر کشورها نیز سفارش شده است. علی‌رغم این، حرفه دندان‌پزشکی در آمریکا حتی حضور بهداشتکاران دهان در جوامع کوچک و دورافتاده بومیان آمریکایی را تحمل نمی‌کند. در مواردی برای محروم کردن مردم محلی به بهداشتکاران دهان به دادگاه متوسل شده است.

اما استدلال حرفه دندان‌پزشکی در آمریکا برای مخالفت با بکارگیری بهداشتکاران دهان چیست؟ انجمن دندان‌پزشکی آمریکا با مطرح کردن احتمال نامناسب بودن کارکرد درمانی بهداشتکاران دهان آنان را شایسته درمانگری نمی‌داند. طبعا این استدلال صادقانه و باورپذیر نیست. چرا که محروم کردن میلیون‌ها نفر به بهانه احتمال وقوع خطا مانند تحمیل گرسنگی به آدم‌ها از ترس چاقی یا مسمویت غذایی آنهاست. طبعا بیشتر انسان‌های دارای عقل سلیم چنین استدلالی را درست نمی‌دانند. از سوی دیگر خطای درمانی پدیده‌ای اجتناب‌ناپذیر در حرفه‌های درمانی است. برای مثال یک پژوهش نشان می‌دهد در یک دوره زمانی سی ساله، بیش از ۴۴ کودک به‌دلیل بیهوشی غیراصولی در مطب‌های دندان‌پزشکان آمریکا جانشان را از دست داده‌اند. اما این امر سبب نشده تا نهادهای دندان‌پزشکی این کشور خواستار تعطیلی حرفه دندان‌پزشکی شوند.

خوشبختانه علی‌رغم مخالفت دندان‌پزشکی در آمریکا، مدافعان دسترسی همگانی به درمان در سال‌های اخیر موفقیت‌هایی در شکستن انحصار درمانی حرفه دندان‌پزشکی به دست آورده‌اند. برای مثال اینک مقدمات قانونی درمانگری بهداشتکاران دهان به صورت محدود در سیزده ایالت آمریکا فراهم شده است. هرچند تا رسیدن به نقطه مطلوب راه زیادی مانده است.

مسئله بیمه

نمونه دیگر از تلاش انجمن دندان‌پزشکی آمریکا برای محدود کردن دسترسی عموم مردم به درمان در سال ۲۰۲۱ اتفاق افتاد. در این سال لایحه‌ای با عنوان «بازسازی بهتر» برای دگرگونی نظام خدمات درمانی و اجتماعی در کنگره آمریکا به بحث گذاشته شد. براساس این لایحه دولت آمریکا قصد داشت با اختصاص نزدیک به سیصد میلیارد دلار به درمان بیماری‌های دهان، تمامی شهروندان این کشور را تحت پوشش بیمه دولتی قرار دهد. در کمال شگفتی اما این پیشنهاد با فشار گسترده انجمن دندان‌پزشکان آمریکا از دستور کار خارج شد. این انجمن یکی از دلایل مخالفت خود را با بیمه دولتی، کاهش قیمت درمان اعلام کرده است.

مخالفت این انجمن با بیمه همگانی اما اتفاقی تازه نیست. واقعیت آنکه این مخالفت‌ها از ده‌ها سال پیش آغاز شده است. اغراق‌آمیز نیست اگر بگوییم نتیجه این تصمیم حرفه دندان‌پزشکی در آمریکا محکومیت میلیون‌ها شهروند فاقد بیمه‌های درمانی به تحمل درد و نهایتا از دست دادن دندان است. انجمن دندان‌پزشکی آمریکا در ماموریت بزرگ خود برای ناکارکردن طرح بیمه درمانی همدستانی صاحب‌نفوذ داشت. شرکت‌های بیمه خصوصی آمریکایی از مخالفان سرسخت بیمه درمانی توسط دولت آمریکا بودند. چرا که می‌دانستند با پوشش دولتی درمان، بخش بزرگی از مشتریان و درآمد خود را از دست خواهند داد.

عملکرد انجمن دندان‌پزشکی آمریکا و ستیز آن با دسترسی همگانی به درمان بیماری‌های دهان برای برخی خوانندگان شاید باورنکردنی باشد. اما برای آنها که با سازوکار ثروت و قدرت در نظام‌های درمانی آشنایند شگفت‌آور نیست. برای مثال یک سیاستمدار آمریکایی در مصاحبه با واشنگتن‌پست عملکرد حرفه دندان‌پزشکی در آمریکا برای حفظ منافع خود را به رفتارهای لابی قدرتمند فروش سلاح در این کشور تشبیه می‌کند.

مشکل این است: مالکیت انحصاری

به سوالی که در عنوان این یادداشت مطرح شده باز می‌گردیم. چهره واقعی دندان‌پزشکی در آمریکا کدام است؟ آیا این حرفه دوست دندان است یا دشمن آن؟ برای فهم این تناقض‌ها باید پذیرفت که ارتباط دندان‌پزشکی در آمریکا با دهان از جنس دوستی یا دشمنی نیست، بلکه از جنس مالکیت انحصاری است.

جامعه حق دارد درباره دسترسی به بیمه‌های درمانی دولتی یا حق انتخاب درمانگران دیگری غیر از دندان‌پزشکان تصمیم بگیرد. به رسمیت شناختن این حق اما در تضاد با منافع حرفه دندان‌پزشکی در آمریکاست.

براساس منطق سود و مالکیت انحصاری، دندان‌پزشکی آمریکایی درمان دندان شهروندانی را که هزینه گزاف درمان‌های این حرفه را پرداخت می‌‌کنند فرصتی ارزشمند می‌داند. از این‌رو برای نجات دندان این شهروندان ده‌ها روش درمانی بکار می‌‌بندد. از سوی دیگر اما دهان و دندان شهروندان محروم و ساکنان مناطق دورافتاده به هیچ عنوان فرصتی برای سودآوری دندان‌پزشکی آمریکایی نیست. سوالی که مطرح شود این است. چرا حرفه دندان‌پزشکی در آمریکا با ورود بیمه‌های دولتی و بهداشتکاران دهان کار برای درمان شهروندان کم‌درآمد مخالفت می‌کند؟ مگر نه این است که از دندان این شهروندان به هر حال سودی نصیب این حرفه نخواهد شد؟ به نظر می‌رسد دندان‌پزشکی آمریکایی می‌داند ورود «دیگران» به حریم دهان به معنای شکستن درهای قلعه‌ای است که تاکنون حرفه دندان‌پزشکی کلیددار آن بوده. اما مسئله دیگری که می‌تواند عامل نگرانی حرفه دندان‌پزشکی در آمریکا باشد امکان پیدایش یک الگوی کارآمد و ارزان برای درمان بیماری‌های دهان است.

حضور هم‌زمان بیمه‌های دولتی و درمانگران ارزانتری مانند بهداشتکاران می‌تواند نمونه‌ای از الگوی موفق و کارآمد برای پاسخگویی به نیازهای درمانی شود. بدیهی است پیدایش چنین الگوی کارآمدی می‌تواند اعتبار اجتماعی و اقتصادی این حرفه را در خطر قرار دهد. از این‌رو این حرفه برای ممانعت از ورود بیمه‌های دولتی و بهداشتکاران به دهان با چنگ و دندان مبارزه می‌کند. حتی اگر قرار باشد برای دستیابی به این هدف میلیون‌ها شهروند کم‌درآمد را از دسترسی به درمان محروم کند. سازمان عظیم تجارت دندان‌پزشکی در آمریکا البته می‌داند این چنین تصمیم‌هایی اسباب بی‌آبرویی در رسانه‌ها خواهد شد. باوجود این ننگ بدنامی چندروزه را در رسانه‌های این کشور تحمل می‌کند تا بتواند از منافع درازمدت که نتیجه مالکیت انحصاری دهان است بهره‌برداری کند.

شاید کمی اغراق‌آمیز باشد اما نسبت دندان‌پزشکی آمریکایی با دهان بی‌شباهت به ارتباط مالکان سفیدپوست با بردگان نیست. برخلاف تصور ما مالکان سفیدپوست آمریکایی همیشه در حال آزار و شکنجه بردگان نبوده‌اند. گفته می‌شود آنجا که منطق مالکیت و سودآوری ایجاب کرده از دادن رسیدگی به بردگان کوتاهی نمی‌کرده‌اند. در پژوهشی که در مجله تاریخ علوم اجتماعی منتشر شده، روایت‌هایی وجود دارد که نشان می‌دهد اربابان سفیدپوست گاهی شخصا پیگیر سلامت بردگان جوانتر خود بوده‌اند. ساده‌لوحی است اگر تصور کنیم این پیگیری و مراقبت‌ها از سر دلسوزی بوده. اربابان برده‌دار می‌دانستند سود بدست آمده از کار بردگان جوان بیش از هزینه درمان از آنهاست. همین مالکان اما زمانی که نسبت به سودآوری بردگان امیدی نداشتند، روی نامهربان خود را نشان می‌دادند. همین پژوهش نشان می‌دهد ارباب سفیدپوستی درباره برده‌های پیرش گفته بود «اگر برای من سودی ندارد، بگذار مرگشان کم خرج و ارزان باشد». ارتباط میان دندان‌پزشکی آمریکایی و دندان‌های مردمان کم‌درآمد این گونه است. نجات دندان این شهروندان برای این حرفه سودی ندارد. در عوض، شکستن انحصار درمانی این حرفه هزینه‌ای سنگین برای حرفه دندان‌پزشکی در آمریکاست. هزینه‌ای که حاضر به تحمل آن نیست. از اینرو بی محابا با گسترش بیمه‌درمانی دولتی و تربیت درمانگران کارآمدتر مخالفت می‌کند و حکم اعدام دندان شهروندان کم‌درآمد را امضا می‌کند. به قول آن برده‌دار، «اگر برای من سودی ندارد، بگذار مرگشان کم خرج و ارزان باشد».