«پولی‌سازی نظام سلامت چاره‌ای جز اعتصاب، خودکشی و مهاجرت برای پرستاران باقی نگذاشته است»

سه هفته از اعتصاب بی‌سابقه پرستاران می‌گذرد. ۱۲ مرداد بود که پرستاران استان البرز در اعتراض به استثمار مضاعف، بیگاری و بی‌ثبا‌ت‌کاری دست از کار کشیدند. اعتراضات سپس به شیراز و بیش از ۲۰ شهر و ۵۰ بیمارستان گسترش یافت. طی سال‌های گذشته پرستاران مطالبات خود را بارها با تجمع، تحصن و جمع‌آوری طومار‌های اعتراضی بیان کرده بودند. اما امروز مبارزات آنها با اعتصاب گسترده در بخش خصوصی و دولتی وارد فاز جدیدی شده است. پیغام آنها روشن است: «پرستار نباشه، سیستم از هم می‌پاشه».

با تعمیق و گسترش اعتصابات پرستاران، سرکوب این اعتراضات نیز شدت گرفته است. فیروزه مجریان‌شرق، از پرستاران بیمارستان قائم مشهد و زهرا تمدن، سرپرست بخش ۱۰ بیمارستان مسیح دانشوری واقع در شمال تهران، دستگیر شدند. تعداد دیگری از پرستاران در اراک و تهران نیز بازداشت شده‌اند که هویت آن‌ها هنوز مشخص نشده است. در بسیاری از شهرها همچون اراک پرستاران اعتصابی را تهدید به تبعید به مکان‌های دور کرده‌اند. محمد شریفی مقدم، دبیرکل خانه پرستار، در تازه‌ترین گفت‌وگو با «شبکه شرق» از احضار پرستاران معترض به هیئت‌های رسیدگی به تخلف اداری و تعلیق آنها خبر داد.

همزمان چندین تشکل صنفی و کارگری از جمله شورای هماهنگی تشکل‌های صنفی فرهنگیان، سندیکای کارگران شرکت واحد اتوبوسرانی تهران، اتحادیه بازنشستگان، منشور آزادی، رفاه، برابری و انجمن صنفی فرهنگیان خراسان شمالی در بیانیه‌هایی جداگانه و همچنین به‌شکل جمعی از پرستاران معترض حمایت کردند.

برای فهم اعتصابات پرستاران، «زمانه» با پردیس قره‌بگلو، مردم‌شناس پزشکی، گفت‌وگو کرده است. جدا از تحقیقات میدانی قره‌بگلو در حوزه سلامت و بهداشت، این مردم‌شناس همچنین در اوج اپیدمی کووید-۱۹ در ایران (اواسط فوریه ۲۰۲۰)، یعنی زمانی که جمهوری اسلامی پس از چین به دومین کانون گسترش کرونا در جهان تبدیل شد، شجاعانه در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی برای کمک به مبتلایان کرونا داوطلبانه کار کرده است.

به زعم این مردم‌شناس، کالایی‌سازی حوزه بهداشت، که بعد از جنگ ایران و عراق در دهه هفتاد آغاز شد، اکنون شرایطی را رقم زده که پرستاران به‌عنوان نیروی کار زن و ارزان از تبعیض‌های اجتماعی به ستوه آمده و با اراده جمعی به‌دنبال احقاق حقوق پایه‌ای و بدیهی خود باشند. دست‌مزد‌های برده‌وار، قرارداد‌های کوتاه‌مدت، فقدان نیروی کار کافی و فشار کاری غیرقابل تحمل، ساعات کار طولانی، اضافه‌کار اجباری با دستمزد ناچیز ۲۰ هزار تومانی، فقدان مزایای رفاهی و مناسبتی، فقدان تعطیلات موسمی، عدم تسویه‌حساب معوقات مالی و غیره همگی محصول خصوصی‌سازی نظام سلامت اند. دبیر کل خانه پرستار کشور، به مناسبت روز جهانی پرستاران یکشنبه ۲۳ اردیبهشت در گفت و گو با اعتماد گفته بود:

سندروم کاروشی، که در زبان ژاپنی به معنای «مرگ بر اثر کار مضاعف» است، با ظهور سرمایه‌داری معاصر در اواخر دهه ۷۰ میلادی از ژاپن وارد ادبیات سیاسی و حقوقی جهانی شد و به عنوان یک معضل اجتماعی مورد توجه قرار گرفت. علاوه بر «کاروشی»، مهاجرت بیش از سه هزار پرستار در طول یک سال گذشته، در همان زمان که بیمارستان‌ها با کمبود ۱۰۰ هزار نیروی پرستار مواجه‌اند، اعتراضات گسترده و استعفای دسته‌جمعی پرستاران، و البته خودکشی سریالی کادر درمان سمپتوم‌هایی از وخامت نظام سلامت‌اند.

سوم اردبیهشت امسال بهار کرم‌نژاد، پرستار بیهوشی، «به دلیل فشار ناشی از ساعات کاری زیاد و وضعیت حقوقی و معیشتی» دست به خود‌کشی زد. دو هفته پیش از او، ساسان احمدی، پرستار ۳۲ ساله بیمارستان خمینی کرمانشاه، ۱۹ فروردین «به دلیل عدم تمدید قراردادش با خوردن قرص برنج» به زندگی خود پایان داده بود. سام حاجیان، از جوانان شاباد (اسلام‌آباد غرب) در استان کرمانشاه و پرستار شبکه بهداشت و درمان این شهرستان چهارشنبه ۶ تیر در محل کار خود با شلیک گلوله به زندگی‌اش پایان داد. بنابراین، درعوض «خودکشی» شاید بهتر باشد از عبارت «قتل اجتماعی» پرستاران استفاده کنیم.

گفت‌وگوی زمانه با پردیس قره‌بگلو، که به شکل مکتوب انجام شده است، را در ادامه بخوانید.

پردیس قره‌بگلو: دست کشیدن از کار پیش از این هم سابقه داشته اما چیزی که در اعتراضات فعلی قابل توجه است گستردگی و هماهنگی اعتراضات به این شیوه در سطح کشور است. در خیزش آبان ۹۸ پرستاران از جمله گروه‌هایی بودند که به اعتراضات پیوستند؛ هر از گاهی نیز نام یک یا چند بیمارستان به میان اخبار می‌آید که کارکنانش اعتصاب کرده‌اند و دست به تجمعات اعتراضی زدند. ماجرای اعتصاب بیمارستان مفید و همزمانی آن با فوت یک کودک در سال گذشته بازتاب گسترده‌ای در رسانه‌ها پیدا کرد. برای درک صحیح از اعتصاب پرستاران، باید آن را در امتداد اعتصاب‌های دیگر نیروهای درمانی، کارگران، بازنشستگان، معلمان و ... و اساساً کل طبقه طبقه کارگر بی‌ثبات در نظر بگیریم.

 وضعیت ارائه خدمات سلامت در ایران ویژگی منحصر به فردی دارد که بر دو پایه نابرابری و بهره‌کشی شکل گرفته است. این شکل از روابط قدرت تا خُردترین سطوح نظام سلامت نفوذ کرده و به بیانی راز بقای نظام خدمات درمانی دولتی در ایران است. نابرابری بین اَتند و رزیدنت، چیف رزیدنت و رزیدنت‌ها، رزیدنت سال بالا و پایین، پزشک و پرستار، مترون یا سوپروایزر و پرستار، پرستار و بهیار یا نیروهای خدماتی. هر گروهی به شکلی نسبی در موقعیت‌های تحت ستم و عاملین استثمار قرار می‌گیرد. نابرابری و فشار کاری تا آن حد پیش رفته که جایی برای همدلی، همبستگی و عواطف انسانی باقی نمانده است. سیستم به بیان ساده در آستانه فروپاشی است. تا پیش از اجرایی شدن «طرح تحول سلامت» در سال ۱۳۹۳ شکاف‌ها به این میزان عمیق نبود و علی‌رغم وجود بی‌عدالتی‌ها امور کج‌دارو‌مریز پیش میرفت. در سالهای گذشته با گسترش نابرابری‌ها و فشار‌های اقتصادی معیشت، بازتولید نیروی کار مختل شده و افراد دیگر توان کنار آمدن با شرایط را ندارند.

برای فهم وضعیت امروز سلامت در ایران باید برگردیم به نیمه دهه هفتاد شمسی، زمانی که طرح «خودگردانی بیمارستان‌های دولتی» در دولت سازندگی اجرایی شد. بر اساس این طرح، بیمارستان‌ها موظف شدند امور مالی خود را با کم‌کردن وابستگی خود به بودجه دولت مدیریت کنند. طی این طرح بود که اولین گام‌های پولی‌سازی خدمات درمانی و کالایی سازی سلامت در ایران برداشته شد. این طرح مدیران بیمارستان ها را بر آن داشت تا از تمامی امکانات بیمارستانی و دانشگاهی برای کسب درآمد بیشتر استفاده کنند و از طرف دیگر تا جای امکان از هزینه‌ها بکاهند.

این طرح به «طرح کارانه» نیز مشهور است. برای نخستین بار نظام پرداختی پیشین برمبنای «پرداختی ثابت» را کنار گذاشت و خدمات درمانی را تعرفه‌گذاری کرد. پیش از اجرای این قانون، پزشکان اغلب حقوق ثابت دریافت می‌کردند و دستمزد آن‌ها ارتباط مستقیمی با حجم و کیفیت خدمات نداشت، اما با معرفی تعرفه‌گذاری‌ها پرداخت دست‌مزد برمبنای خدمات ارائه‌شده محاسبه شد. تعرفه‌گذاری ابتدا برای پزشکان در دهه هفتاد رخ داد و بعداً در سال ۱۳۸۶ به خدمات درمانی پرستاران تسری پیدا کرد.

تعرفه گذاری‌ها از همان ابتدا به شکلی فاحشی به نفع متخصصین جراح بود و شکاف عمیقی بین دریافتی متخصصین و دیگر اعضای کادر درمانی ایجاد کرد. از همان زمان بود که این گروه به طبقه‌ای صاحب قدرت در بیمارستان‌های دولتی تبدیل شدند. اما پرداختی پرستاران و دیگر گروه‌های پارامدیک به شیوه قبل باقی ماند، و علی‌رغم دشواری کار و شیفت‌های طولانی، ارزش کار پرستاری توجه چندانی به خود جلب نکرد و این شکاف به‌طرز فزاینده‌ای عمیق‌تر و معیشت پرستاران هر روز تنگ‌تر شد. تا جایی که گزینه‌ای جز اعتصاب و اعتراض، ترک شغل، خودکشی یا مهاجرت برای این گروه از نیروهای متخصص باقی نمانده است.

زمانی که پولی‌سازی و تعرفه‌گذاری برای خدمات پزشکی اعمال شد و به تبع آن دریافتی برخی گروه‌ها به شکل نجومی افزایش پیدا کرد، پرستاران گمان می‌کردند که با اجرای تعرفه‌گذاری به حقوق و جایگاه از دست رفته خود بازمی‌گردند. در اعتصابات فعلی نیز یکی از مهم‌ترین مطالبات پرستان اجرای صحیح و دقیق «طرح تعرفه‌گذاری» است، درحالی که در واقعیت، اگر بخواهیم انتقادی نگاه کنیم، باید مطالبه الغای تعرفه‌گذاری مطرح شود و با ایجاد سازوکارهای دقیق نظارتی و تناسب ساعات کاری دست‌مزد‌های پرستاران به شکلی عادلانه ثابت شود. همزمان باید اشاره کنم که سخن‌گفتن از «الغای تعرفه‌گذاری» تحت شرایط فعلی، یعنی نحوه سازماندهی و رویکرد پرستاران به نظام بهداشت و پزشکی و نیروی کار، به‌غایت دشوار است؛ درحالی که ثابت‌شدن پرداختی‌ها به این شیوه از فشار مضاعف کاری می‌کاهد و ساعات کاری را کم‌تر می‌کند و این یعنی همان مطالباتی که پرستاران خواهان تحقق آن هستند.

پرستاری به‌خصوص در بخش‌های عمومی بیمارستان عمدتاً شغلی زنانه است. بر طبق آمارهای رسمی تعداد پرستاران زن ۷۵ درصد بیشتر از مردان است. اینکه زنان را بیشتر در میان معترضان می‌بینیم بخشی مربوط به همین توزیع جمعیت‌شناختی است. اینکه زنان در اعتراض‌ها پیش‌گام هستند نیز در چند سال گذشته بی‌سابقه نبوده. از زمان قیام ژینا زنان قدرت بیشتری برای رساندن صدای خود به صاحبان قدرت پیدا کرده‌اند و جسارت بیشتری برای اعتراض به بی‌عدالتی‌ و خشونت‌های ساختاری پیدا کرده‌اند. از جمله مواردی که همواره در سیستم اداری ایران ناعادلانه بوده پرداخت حقوق عایله‌مندی و اولاد است که تنها زنانی مشمول آن می‌شوند که سرپرستی خانوار به دنبال طلاق و یا فوت همسر به عهده آنها باشد.

در ابتدا باید توضیح بدهم که در ایران یک نوع قرارداد پرستاری نداریم. محمد شریفی مقدم، دبیرکل خانه پرستار، در مصاحبه خود با خبرگزاری مهر اذعان می‌کند که پرستاران ۱۲ مدل قرارداد دارند که شامل پرستاران ۸۹ روزه، پرستارانِ شرکتی، تبصره ۳، تبصره ۴، پیمانی، قراردادی، رسمی و…، می‌شود و مزد و مزایای هر کدام از این پرستاران با هم تفاوت دارد. این اختلاف دستمزد در حالی است که شرح وظایف آنها یکسان است. در این میان پرستاران رسمی از امنیت شغلی به مراتب بیشتری برخوردارند و نیروی سازمانی تلقی می‌شوند. در استخدام پیمانی برخلاف استخدام رسمی، افراد برای انجام کار و ارائه خدمات پذیرفته می‌شود. این افراد تحت نظر آیین نامه استخدامی پیمانی مشغول به کار هستند.

استخدام پیمانی نوعی استخدام نیمه‌رسمی و موقت برای یک تا سه سال است و انتظار می‌رود در صورت رضایت کارفرما و عملکرد خوبِ کارمند، قرارداد تمدید و حتی ارتقا و استخدام آنها به صورت رسمی شود. پرستاران شرکتی را در واقع استخدامِ یک شرکت خصوصی یا دولتی غیر وابسته هستند. یعنی فرد به صورت مستقیم با بیمارستان یا دانشگاه قراردادی ندارد و فقط با شرکت واسطه قرارداد دارد و نیروی شرکتی به حساب می‌آید. از سال ۹۵ مؤسسه «کارآفرینان آوا سلامت» زیر نظر هیأت اُمنای صرفه‌جویی ارزی وزارت بهداشت به منظور ساماندهی نیروهای پرستاری غیررسمی و شرکتی تأسیس شد. عملکرد آن مبتنی بر خرید خدمت از پرستاران برای فعالیت بیمارستان‌های دولتی و عقد قرارداد با نیروهای شرکتی در کنار سایر شرکت‌های فعال در سطح کشور است. امروزه این مؤسسه مونوپولی (انحصار) تخصیص نیروی پرستار در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی کشور را دارد و عملکرد آن از عوامل اصلی مصائب پرستاران شرکتی است.

 در اوج همه‌گیری کرونا بودیم بحث قراردادهای ۸۹ روزه نیروهای شرکتی داغ شد. بیمارستان‌ها با تمدید طرح و شرکت‌ها، و با قراردادهای موقت، نیروی کار پرستاری را تحت بهره‌کشی و استثمار مضاعف خود قرار دادند. در آن زمان صدای اعتراض‌ها بلند شد ولی از سوی وزارت‌خانه‌ها پاسخی به آن داده نشد.

پرستاران سه سال طاقت‌فرسا را گذراندند، روزهایی که با شیوع مرضی ناشناخته و انباشته شدن بیمارستان‌ها از بیمارانی با علائم شدید تنفسی، عروقی، عصبی و ... همراه بود. با طولانی شدن وضعیت قرمز به‌خصوص در پیک چهارم و پنجم مراکز بهداشتی و درمانی نیاز قابل توجهی به نیروی پرستاری پیدا کردند. کمبود پرستار و مشکلات ناشی از آن خود را بیش از پیش نشان داد. بخشی از این نیاز از طریق جابه‌جایی نیروها و تمدید طرح اجباری تامین شد و بخشی دیگر نیز به نام قراردادهای ۸۹ روزه استخدام شدند. با گذر از موج ششم، دقیقاً زمانی که پرستاران می‌خواستند به زندگی عادی برگردند تصمیماتی مانند لغو طرح‌های تعهد خدمت، خود‌داری از معرفی شغل به پرستاران کرونا و تعدیل نیروهای قرارداد ۸۹ روزه مصیبت جدیدی پیش روی پرستاران قرار داد.

قرار بر آن بود که پرستارانی که در ایام کرونا جذب شدند در اولویت استخدام قرار بگیرند، وعده ای که تحقق نیافت و درنهایت حداقل پنج هزار پرستار مانند طرحی، شرکتی و غیره تعدیل شدند. تنها یک بیمارستان خصوصی در تهران ۳۰۰ پرستار را تعدیل کرد. بدین ترتیب شرایط کاری نیروی پرستاری، به خصوص پرستاران جوان‌تر بحرانی تر شد. این در حالی است که به گفته مسئولین با کمبود بیش از ۱۰۰ هزار پرستار در ایران روبه‌رو هستیم.

تا پیش از این پرستاران تمام‌وقت به دلیل سختی کار بعد از ۲۰ سال بازنشست می‌شدند. با توجه به نیاز کشور و اشتغال آسان و احتساب طرح در سوابق شغلی، دهه پنجم زندگی زمان بازنشستگی آنها بود. بعد از آن یا جذب بخش خصوصی می‌شدند یا به دیگر مشاغل مرتبط یا غیر مرتبط روی می‌آوردند.

پیش‌تر توضیح دادم که تعرفه‌گذاری و نظام پرداختی (fee for service)، گرچه بلای جان خدمات درمانی در ایران است که جایگزین پرداخت ثابت یا (fixed payment) شد ولی جای خود را از سال ۸۶ در خدمات پرستاری هم باز کرد. بر اساس آن به هر خدمت پرستاری تعرفه‌ای تعلق می‌گیرد که در ضریب ریالی و ارزش نسبی خدمات پرستاری ضرب شده و دریافتی پرستار را محاسبه می‌کند. به این «درآمد کارانه» می‌گویند که اوج خصوصی سازی در سیستم درمان ایران است. پرداختی کارانه با چند ماه و بعضاً بیش از یک سال تاخیر پرداخت می‌شود.

قانون ارتقاء بهره‌وری کارکنان بالینی نظام سلامت در سال ۸۸ به تصویب مجلس رسید و بر اساس آن محاسبه ساعت کاری، حداکثر مجاز آن و سقف اضافه کار برای خدمات بالینی پرستاری بخش های دولتی و غیردولتی تعیین شد. این قانون هرگز به طور کامل اجرایی نشد. شیفت‌های طولانی، تعداد بیماران خارج از ظرفیت توان پرستاران و سقف پرداختی برای اضافه کار اجباری (که خیلی کمتر از ساعات واقعی است) عامل نارضایتی پرستاران شد.

تشکل صنفی خانه پرستار سالهاست که برای احیای حقوق پرستاران فعالیت می‌کند و اتحاد فعلی را شاید تا حدی بتوان نتیجه تلاش‌های آن دانست. شورای هماهنگی اعتراضات پرستاران بیشتر به بازتاب اخبار اعتصابات می‌پردازد. هنوز گروهی به میان نیامده که فاز بعدی اعتصاب‌ها را رهبری کند یا به تدوین برنامه‌ای مشخص بپردازد. بیم آن می‌رود که در فقدان سازماندهی مناسب ادامه اعتصابات بدون رسیدن به نتیجه مطلوب به خطر بیافتد.

تا پیش از این دوره از اعتصابات، به صورت کلی اعتراضات به شیوه‌ای انجام می‌شد که خدشه‌ای به عملکرد بخش‌های بیمارستانی وارد نکند که همین هم نشان دهنده دلسوزی و حس وظیفه شناسی پرستاران بوده. فشار معیشتی آنقدر زیاد شده که جایی برای نوع دوستی باقی نگذاشته، چطور می‌شود انتظار داشت فردی که در تنگنای معیشتی و کار دشوار روزگار می‌گذراند به فکر کیفیت ارایه خدمات و پایداری سیستم موجود باشد؟ در سالیان گذشته ترک شغل و مهاجرت از جمله استراتژی‌های بقا برای پرستاران بوده و یا اشتغال موازی در بخش خصوصی و یا ارائه خدماتی مانند زیبایی.

روابط قدرت مسموم در بیمارستان بسیار رایج است و معمولا اگر شکایتی صورت بگیرد حراست طرف صاحبین قدرت را می‌گیرد. همین هم نابرابری مضاعف ایجاد کرده و تحقق منافع را برای گروهی آسان‌تر و برای گروه دیگری دشوارتر کرده.

در کنار همه مشکلات پرستاری که کار خود را با جان‌فشانی و دلسوزی به خوبی انجام میدهد هیچوقت مورد تشویق قرار نمی‌گیرند و سازمان بیمارستان و طبقه مدیران هیچ تعلق خاطری به آنها ندارند. اگر پرستار خوبی ترک شغل کند صدایی شنیده نمی‌شود، ولی اگر پزشک خوبی قصد مهاجرت داشته باشد فضای مجازی پر می‌شود از سوگنامه.‌ همه‌ی اینها سبب شده کیفیت خدمات پرستاری در ایران هر سال نازل شود و بیماران و دریافت کننده‌ی خدمات متوجه بیشترین آسیب در ابن بین هستند.

دیدگاه پزشکیان در مورد سیاست های سلامت و بهداشت «مترقی» به نظر می‌رسد. در مناظره های انتخاباتی خود را مخالف کالایی‌شدن درمان معرفی کرد و از افتخارات خود طرح‌هایی مانند «پزشک خانواده» را نام می‌برد که خلأ نظام ارجاع را در سیستم درمانی ایران پر خواهد کرد. اما مشکل آنجا است که در سیستم درمانی ایران با شیوه‌ای از تفکر و توجیه مواجهیم که با انواع رانت‌ها برای رسیدن به مراتب تحصیلی و شغلی مخالفتی ندارد. آیا پزشکیان می‌تواند خود را ار این بدنه جدا کند و در برابر بی‌عدالتی بایستد؟

می‌توان خوش بین بود که با وزارت ظفرقندی و ریاست جمهوری پزشکیان برخی از مشکلات برطرف شوند، ولی تجربه دولت‌های پیشین ثابت کرده تغییرات ساختاری به ندرت به نفع گروه‌های تحت ستم و دریافت کنندگان خدمات بوده. عمدتا گروه‌هایی منتفع می‌شوند که عضوی از حلقه قدرت هستند. حلقه‌ای که خط مشی اصلی را تعیین می‌کنند و دغدغه اصلی آنها محدود به حفظ قدرت و منافع گروهی‌شان است.